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Île Christmas
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R.A.S. chinoise de Hong Kong
R.A.S. chinoise de Macao
République centrafricaine
République dominicaine
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Royaume-Uni
Russie
Rwanda
Sahara occidental
Saint-Barthélemy
Saint-Christophe-et-Niévès
Saint-Marin
Saint-Martin
Saint-Martin (partie néerlandaise)
Saint-Pierre-et-Miquelon
Saint-Vincent-et-les-Grenadines
Sainte-Hélène
Sainte-Lucie
Salvador
Samoa
Samoa américaines
Sao Tomé-et-Principe
Sénégal
Serbie
Seychelles
Sierra Leone
Singapour
Slovaquie
Slovénie
Somalie
Soudan
Soudan du Sud
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Suriname
Svalbard et Jan Mayen
Syrie
Tadjikistan
Taïwan
Tanzanie
Tchad
Tchéquie
Terres australes françaises
Territoire britannique de l’océan Indien
Territoires palestiniens
Thaïlande
Timor oriental
Togo
Tokelau
Tonga
Trinité-et-Tobago
Tunisie
Turkménistan
Turquie
Tuvalu
Ukraine
Uruguay
Vanuatu
Venezuela
Vietnam
Wallis-et-Futuna
Yémen
Zambie
Zimbabwe
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Souhaits pour 2018-2019
Dans quelle catégorie souhaiteriez-vous vous entraîner cette saison ?
Compétition
Loisir-détente
Sportif-intense
En cas d'incident
Groupe Sanguin
Sélectionnez
A+
A-
AB+
AB-
B+
B-
Je ne sais pas
O+
O-
Allergie à l'aspirine *
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Non
Oui
Nom et prénom de la personne à prévenir en cas d'incident *
Adresse de la personne à prévenir en cas d'incident *
Téléphone de la personne à prévenir *
Parenté avec la personne à prévenir *
Sélectionnez
ami
famille
Informations Apnée
N° de licence FFESSM
Nom du club dans le cas ou vous seriez déjà licencié 2017-2018
Assurance FFESSM souhaitée pour 2017-2018
Sélectionnez
L1
L2
L3
autre assurance
Autre assurance (justificatif à présenter lors de l'inscription)
Niveau FFESSM *
Sélectionnez
A1
A2
A3
A4
IE1
IE2
MEF1
MEF2
aucun
N° Licence FSGT
Licence AIDA
Sélectionnez
compétition
loisir
non
N° de licence AIDA
Niveau AIDA
Sélectionnez
apnéiste AIDA *
apnéiste AIDA **
apnéiste AIDA ***
apnéiste AIDA ****
aucun
instructor AIDA
master instructor AIDA
pool instructor AIDA
Certification secourisme obtenu *
Sélectionnez
ANTEOR
PSC1
RIFAA
RIFAA + ANTEOR
RIFAA + PSC1
aucune
autre
Pour les cadres : seriez-vous prêt(e) à participer à l'animation des séances d'entraînement du club
Nom du club (si licencié extérieur)
Niveau d'assurance FFESSM souscrit (si licencié extérieur)
Sélectionnez
Loisir 1
Loisir 1 top
Loisir 2
Loisir 2 top
Loisir 3
Loisir 3 top
aucune
piscine
Documents
Certificat médical 2018
Date d'obtention du certificat médical *
Photo d'identité
Carte de niveau FFESSM
Carte de niveau FSGT
Carte de niveau AIDA
Carte RIFAA ou autre
Carte de cadre FFESSM
Carte de cadre FSGT
Carte de cadre AIDA
Licence FFESSM club extérieur
Licence FSGT club extérieur
Autorisation parentale pour les moins de 18 ans
Justificatif d'assurance
Justificatif de virement
Autres diplômes d'encadrement FFESSM
Autres diplômes
Matériel Initiation
Masque de plongée ou lunette avec pince-nez
NON
OUI
Palmes
NON
OUI
Combinaison de plongée
NON
OUI
Pratique sportive
Pratique sportive régulière
1 fois par semaine
plus d'une fois par semaine
Pratique aquatique
Ancien nageur
Aucune pratique aquatique
Autre activité sub-aquatique (chasse, tir sur cible, hockey sub, natation synchronisée)
Nageur régulier
Plongeur
Aucune pratique sportive régulière
NON
OUI
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