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Souhaits pour 2019-2020
Dans quelle catégorie souhaiteriez-vous entraîner cette saison ?
Choisissez
Compétition
Loisir/détente
Sportif/intense
Sprint/16*50
Préférence(s) du jour d'entrainement
Jeudi - GH
Mardi - Aubervilliers
Samedi - Rouvet
Intéressé(e) pour un entrainement régulier en statique le mardi ?
Choisissez
NON
OUI
Intéressé(e) par de la formation d'encadrement ?
Formation encadrement apnée
Formation encadrement nage avec palmes
Formation encadrement tir sur cible
Non
Intéressé(e) par quelle fosse ?
Antony
Conflans
Lagny
Villeuneuve
Intéressé(e) par de la compétition?
Choisissez
NON
OUI
En cas d'incident
Nom et prénom de la personne à prévenir
Téléphone de la personne à prévenir
Groupe Sanguin
Choisissez
A+
A-
AB+
AB-
B+
B-
Je ne sais pas
O+
O-
Allergie à l'aspirine *
Choisissez
Non
Oui
Adresse de la personne à prévenir en cas d'incident *
Parenté avec la personne à prévenir *
Choisissez
ami
famille
Informations Apnée
Numéro de licence FFESSM
Date du certificat médical
Dernier niveau FFESSM acquis
Choisissez
Apnéiste confirmé eau libre
Apnéiste confirmé piscine
Apnéiste eau libre
Apnéiste expert eau libre
Apnéiste piscine
BPJEPS
IE1
IE2
MEF1
MEF2
Licence AIDA
Choisissez
COMPETITION
LOISIR
NON
N° de licence AIDA
Niveau AIDA
Choisissez
apnéiste AIDA *
apnéiste AIDA **
apnéiste AIDA ***
apnéiste AIDA ****
aucun
instructor AIDA
master instructor AIDA
pool instructor AIDA
Certification secourisme obtenu *
Choisissez
ANTEOR
PSC1
RIFAA
RIFAA + ANTEOR
RIFAA + PSC1
aucune
autre
Justificatifs
Certificat médical 2018
Certificat médical 2019/2020
Photo d'identité
Carte de niveau FFESSM
Carte de niveau AIDA
Carte RIFAA ou autre
Carte de cadre FFESSM
Carte de cadre FSGT
Carte de cadre AIDA
Autorisation parentale pour les moins de 18 ans
Justificatif d'assurance
Justificatif de virement
Autres diplômes d'encadrement FFESSM
Autres diplômes
Autres assurances
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